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参加申込プログラム名
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鈍川渓谷 感性が目覚めるツアー
プログラム日
※
鈍川渓谷 感性が目覚めるツアー 2017年11月25日(土)
お選びください
参加人数
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人
氏名
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例)島波 愛子
複数人数でご参加の場合は代表者名をお書きください。
ふりがな
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例)しまなみ あいこ
性別
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男性
女性
生年月日
※
例)1976年1月1日 西暦でも和暦でもけっこうです
※保険のため生年月日が必要となります
郵便番号
※
例)794-0101
都道府県
※
選択して下さい
北海道
青森県
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海外
住所
※
例)愛媛県今治市玉川町三反地甲217-28
電話番号
※
固定電話または携帯電話 例)0898-55-3976
当日連絡先携帯電話番号
※
例)090-1111-2222
メールアドレス
※
例: info@example.com
メールアドレス確認
※
確認の為に再度入力して下さい。
ご一緒に参加される方がいらっしゃる場合はその方の氏名・ふりがな・生年月日をご記入ください
※複数人数参加の場合、記入必須項目です。
例)森山 うさ子・もりやま うさこ・1997年3月2日(高2)
森山 天・もりやま てん・1980年7月8日
※お子さん、学生さんは学年をお教えください
会場までの交通手段
※
車
公共交通機関
自転車・徒歩
宿泊プログラムにご参加の方へ 事前資料の送信方法はどちらをご希望ですか?
メール添付
郵送
事前資料は宿泊型プログラムの場合にお送りしております。日帰りプログラムの方は選択不要です。
何を通して本プログラムを知られましたか?
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例)ホームページ、をかしやからのメール、知人の紹介、○○で見た
参加にあたってひとこと
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参加動機、ご質問、ご連絡 などご記入ください
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