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参加申込プログラム名
プログラム日

お選びください
参加人数
氏名

例)島波 愛子
複数人数でご参加の場合は代表者名をお書きください。
ふりがな

例)しまなみ あいこ
性別
生年月日

例)1976年1月1日 西暦でも和暦でもけっこうです
※保険のため生年月日が必要となります
郵便番号

例)794-0101
都道府県
住所

例)愛媛県今治市玉川町三反地甲217-28
電話番号

固定電話または携帯電話 例)0898-55-3976
当日連絡先携帯電話番号

例)090-1111-2222
メールアドレス

例: info@example.com
メールアドレス確認

確認の為に再度入力して下さい。
ご一緒に参加される方がいらっしゃる場合はその方の氏名・ふりがな・生年月日をご記入ください

※複数人数参加の場合、記入必須項目です。
例)森山 うさ子・もりやま うさこ・1997年3月2日(高2)
  森山 天・もりやま てん・1980年7月8日
※お子さん、学生さんは学年をお教えください
会場までの交通手段
宿泊プログラムにご参加の方へ  事前資料の送信方法はどちらをご希望ですか?

事前資料は宿泊型プログラムの場合にお送りしております。日帰りプログラムの方は選択不要です。
何を通して本プログラムを知られましたか?

例)ホームページ、をかしやからのメール、知人の紹介、○○で見た
参加にあたってひとこと

参加動機、ご質問、ご連絡 などご記入ください

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