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参加申込プログラム名※
プログラム日※

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参加人数※
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氏名※

例）島波　愛子
複数人数でご参加の場合は代表者名をお書きください。
ふりがな※

例）しまなみ　あいこ
性別※
生年月日※

例）1976年1月1日　西暦でも和暦でもけっこうです
※保険のため生年月日が必要となります
郵便番号※

例）794-0101
都道府県※
住所※

例）愛媛県今治市玉川町三反地甲217-28
電話番号※

固定電話または携帯電話　例）0898-55-3976
当日連絡先携帯電話番号※

例）090-1111-2222
メールアドレス※

例： info@example.com
メールアドレス確認※

確認の為に再度入力して下さい。
ご一緒に参加される方がいらっしゃる場合はその方の氏名・ふりがな・生年月日をご記入ください

※複数人数参加の場合、記入必須項目です。
例）森山　うさ子・もりやま　うさこ・1997年3月2日（高2）
　　森山　天・もりやま　てん・1980年7月8日
※お子さん、学生さんは学年をお教えください
会場までの交通手段※
宿泊プログラムにご参加の方へ　　事前資料の送信方法はどちらをご希望ですか？

事前資料は宿泊型プログラムの場合にお送りしております。日帰りプログラムの方は選択不要です。
何を通して本プログラムを知られましたか？※

例）ホームページ、をかしやからのメール、知人の紹介、○○で見た
参加にあたってひとこと※

参加動機、ご質問、ご連絡　などご記入ください

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