をかしやのしまなみエコツアー申込フォーム

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ご参加希望のエコツアー※
ご参加希望の日※

例：2010年8月1日（日）
参加人数※
人
代表者氏名※

例：島波　治伊
性別※
ふりがな※

例：しまなみ　ばりい
年齢※
郵便番号※

例： 794−0101
都道府県※
住所※

例：今治市玉川町三反地甲217−28
電話番号（固定電話もしくは携帯）※

例： 0898-111-2222
FAX番号

例： 0898−111-2222
当日緊急連絡先携帯電話番号

例： 090-1111-2222
メールアドレス※

例：info@example.com
※このアドレスに控えメールを送信します。
メールアドレス確認※

確認の為に再度入力して下さい。
一緒にご参加される方の氏名・ふりがな・性別・年齢

例：島波　治緒　　しまなみ　ばりお　女　30代
　　島波　今之輔　しまなみ　いまのすけ　男　小５
※：お子様は学年をお教えください
集合場所までの交通手段※
大三島自転車エコツアー・島めぐり３島コースにご参加の方　レンタサイクル希望の有無
上記　レンタサイクル必要の方　必要台数
台
通信欄
よろしければ以下のアンケートにお答えください。　をかしやのエコツアーをどこでお知りになりましたか？
をかしやからの情報を希望しますか？

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